аЯрЁБс > ўџ Л Н ўџџџ Й К џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС c №П т bjbjЪЪ ; ЈуfЈуf~ c џџ џџ џџ З M M M M M џџџџ a a a 8 L х a t i i i i i D d p $ Ж Ч! B M x D D x x B M M i i л W 4 4 4 x F M i M i 4 x 4 4 4 i џџџџ №џ5"Y_е џџџџ О j 4 m 0 4 [" ( < [" 4 4 \ [" M x x x 4 x x x x x B B d а x x x x x x x џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ џџџџ [" x x x x x x x x x : Provider Agency Name Provider Director Signature Subcontractor Agency Name Subcontractor Manager on Duty Date of evaluation Service NameCongregate Nutrition Required Assurances:For Profit and Non-Profit Subcontractors: 1. Subcontractor has been Suspended or Debarred by the State of NC? (www.osbm.state.nc.us) Yes No N/A Instructions: If "Yes", notify the subcontractor and contact the Area Agency on Aging for further guidance. 2. Is the subcontractor barred from doing business at the federal level? (www.sam.gov) Yes No N/A Instructions: If "Yes", notify the subcontractor and contact the Area Agency on Aging for further guidance. 3. A notarized "State Grant Certification of No Overdue Tax Debts" has been provided by the subcontractor? Yes No N/A Instructions: If "No", notify the subcontractor to complete this requirement. For Profit Subcontractors: The State of North Carolina has no single generic business license that will ensure compliance with all requirements. Some for-profit businesses may be subject to several state requirements while others may not be subject to any. Therefore, there is no business license requirement.For Non-Profit Subcontractors: 1. Is the subcontractor currently registered as charitable organization (501c3) with the federal government? (www.irs.gov/Charities-&-Non-Profits/Exempt-Organizations-Select-Check) Yes No N/A Instructions: If "No", notify the subcontractor and contact the Area Agency on Aging for further guidance.Baseline Compliance 1. Food is prepared in a Grade A kitchen? (DAAS Std, p 21)Yes No N/A 2. Hot food is not less than 135 degree? (DAAS Std, p 25)Yes No N/A 3. Cold food is not more than 41 degrees? (DAAS Std, p 25)Yes No N/A 4. Menus meet 1/3 of the RDA & menu Standards (DAAS Std, p 16)Yes No N/A 5. Food is packaged and transported safely? (DAAS Std, p 21-25)Yes No N/A 6. Consumer Contributions opportunity is offered? Yes No N/A Subcontract Scope of Work: Is the subcontractor currently meeting the terms and conditions of the subcontract? Yes No If no, please describe areas of non-compliance found: Describe the corrective action plan: Was all or part of the DAAS Service Monitoring Tool used to conduct your evaluation? If yes, please attach.Yes No AAA ONLY: Level of Risk: High Moderate Low (Circle one) Instructions: The HCCBG Subcontractor Performance Evaluation is to be completed annually be Community Service Providers who subcontract a portion or all of any HCCBG Service to a non-profit or for-profit entity. This form is to be completed between January - June of each year and submitted to the Area Agency on Aging. HCCBG Subcontractor Performance Evaluation Effective Date: September 2019 $ 7 9 : ; < = W Y Z [ \ ] k { } ~ Ё Ђ Ѓ Є Ѕ І Г Ш Щ Ъ Ы Ь Э Ю Я а б в г д е ж з и й ясгссЫКясгссЫясгссЫКясгссЫясгссЫяссссссссссЫяяЉссЫяссссссссссЫс hl: 5CJ OJ QJ \^J aJ h|7Ђ 5CJ OJ QJ \^J aJ hl: CJ aJ hl: CJ OJ QJ ^J aJ hl: CJ OJ QJ ^J aJ hl: 5CJ OJ QJ \^J aJ ? 7 љ љ љ љ љ B љ Ж kd $$If l ,жr юџЦn/72щ4ў5 'иџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Ј 'Щџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Вџџџџџџџџџџџџџџџџ 'џџџџџџџџџџџџџџџџ ж р ж џ џ џџџ і6і і жџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџ4ж 4ж l aіZ pж2 џ џ џџџ џ џ џ џ џ џ yt|7Ђ $If 7 9 : ; < = W Y љ љ љ љ B љ љ Ж kd $$If l ,жr юџЦn/72щ4ў5 'иџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Ј 'Щџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Вџџџџџџџџџџџџџџџџ 'џџџџџџџџџџџџџџџџ ж р ж џ џ џџџ і6і і жџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџ4ж 4ж l aіZ pж2 џ џ џџџ џ џ џ џ џ џ yt|7Ђ $If Y Z [ \ ] { } ~ љ љ љ B љ љ љ Ж kd, $$If l ,жr юџЦn/72щ4ў5 'иџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Ј 'Щџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Вџџџџџџџџџџџџџџџџ 'џџџџџџџџџџџџџџџџ ж р ж џ џ џџџ і6і і жџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџ4ж 4ж l aіZ pж2 џ џ џџџ џ џ џ џ џ џ yt|7Ђ $If ~ љ љ B љ љ љ љ Ж kdB $$If l ,жr юџЦn/72щ4ў5 'иџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Ј 'Щџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Вџџџџџџџџџџџџџџџџ 'џџџџџџџџџџџџџџџџ ж р ж џ џ џџџ і6і і жџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџ4ж 4ж l aіZ pж2 џ џ џџџ џ џ џ џ џ џ yt|7Ђ $If љ B љ љ љ љ љ Ж kdX $$If l ,жr юџЦn/72щ4ў5 'иџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Ј 'Щџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Вџџџџџџџџџџџџџџџџ 'џџџџџџџџџџџџџџџџ ж р ж џ џ џџџ і6і і жџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџ4ж 4ж l aіZ pж2 џ џ џџџ џ џ џ џ џ џ yt|7Ђ $If Ё Ђ Ѓ Є Ѕ І Г Ш Щ Ъ Ы љ љ љ љ љ љ є љ љ љ љ љ FfЬ $If Ы Ь Э Ю Я а б в H B B B B B B $If Ж kd: $$If l ,жr юџЦn/72щ4ў5 'иџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Ј 'Щџџџџџџџџџџџџџџџџ 'Вџџџџџџџџџџџџџџџџ 'џџџџџџџџџџџџџџџџ ж р ж џ џ џџџ і6і і жџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџџжџџџџ џџџџџџџџџџџџ4ж 4ж l aіZ pж2 џ џ џџџ џ џ џ џ џ џ yt|7Ђ в г д е ж з и й к л м н о п р с т у ф х њ љ љ љ љ љ є љ љ љ љ љ љ љ љ љ љ љ љ я ц $$If a$ Ff FfЎ $If й к л м н о п р с т у ф х њ ћ % ' ) + - / 1 3 5 6 Ђ І Ј Њ Ќ Ў Џ v x z { } ђффффффффффмЫУЫЫђђђђђђђђУђђУђђђђђђђђђђУВВђУђђђУђђђђђђђђђђУВВђУђ hцЊ 6CJ OJ QJ ]^J aJ hцЊ CJ aJ hцЊ 5CJ OJ QJ \^J aJ hl: CJ aJ hl: CJ OJ QJ ^J aJ hцЊ CJ OJ QJ ^J aJ ?њ ћ % ' ) + - / 1 3 5 6 Ј Ђ Ђ Ђ Ђ Ђ Ђ Ђ Ђ Ђ Ђ Ђ Ff( $If V kd $$If l ,ж д) gа) ж t ж ЬџЬ і6і і*ж џж џж џж 4ж 4ж l Bж aіZ pж ЬџЬ yt_x Ђ І Ј Њ Ќ Ў Џ { { { { { v Ff $$If a$ $If t kdB $$If l ж0 ш(д) Gф( џџџџџџџџ gь џџџџџџџџџџџџ ж t ж ЬџЬ ЬџЬ і6і і*ж џџџџџж џџџџџжџџџџџџџџжџџџџ џ4ж 4ж l Bж aіZ pж ЬџЬ ЬџЬ yt_x Џ v x z і № { № № № t kdJ $$If l ж0 ш(д)fф(џџџџ џџџџџџџџ gь џџџџџџџџџџџџ ж t ж ЬџЬ ЬџЬ і6і і*жџџџџџџџџж џџџџџжџџџџџџџџжџџџџ џ4ж 4ж l Bж aіZ pж ЬџЬ ЬџЬ yt_x $If $$If a$ z { } l f ] ] ] ] ] f f f $$If a$ $If kd/ $$If l жF ќ'ш(д) Gј'џџџџ џџџџџџџџ gь џџџџџџџџџџџџџџџџ gь џџџџџџџџџџџџ ж t ж ЬџЬ ЬџЬ ЬџЬ і6і і*жџџџџџџџџџџџџж џџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџ џ4ж 4ж l Bж aіZ pж ЬџЬ ЬџЬ ЬџЬ yt_x p љ є ы љ v љ t kdw# $$If l ж0 ш(д) gф(џџџџ џџџџџџџџ gь џџџџџџџџџџџџ ж t ж ЬџЬ ЬџЬ і6і і*жџџџџџџџџж џџџџџжџџџџџџџџжџџџџ џ4ж 4ж l Bж aіZ pж ЬџЬ ЬџЬ yt_x $$If a$ FfЏ $If G p q s w y | ~ й л м ї љ ћ § џ $ % & ' ( ) H I J K L M N O P R S ! ясйссссссссссйШсйЗссссссссссйІІссйШйЗЗййййййййссйсйссссссссhцЊ CJ OJ QJ ^J aJ h|7Ђ h|7Ђ CJ OJ QJ ^J aJ hцЊ 5CJ OJ QJ \^J aJ hцЊ 6CJ OJ QJ ]^J aJ hцЊ CJ aJ hцЊ CJ OJ QJ ^J aJ hцЊ 6CJ OJ QJ ]^J aJ